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全科医师住培的上海经验
张 勘 周 蓉 方 吕 肖 翔  2019-01-04

2010年以来,上海根据国家新一轮医改精神,率先实施与国际接轨(行业内社会人按需要需求全国招录)的住院医师规范化培训(以下简称住培)制度,同时将全科医师培养纳入培训体系中,并把住培作为全市各级公立医院临床岗位聘任和晋升临床专业技术职称的必备条件。

目前,全市建立了64家培训基地(医院)、20家助理全科培训基地(医院),300余个专业基地,其中46家全科培训基地,90家社区住培教学基地。截至2018年,招录学员2.3万名(其中全科3257名,含中医),结业1.4万名(其中全科1563名,含中医)?!八闹ず弦弧钡难г崩奂普新?span lang="EN-US">5661人,2587人已完成培训并获得了四证。

医改新政背景下,通过提高基层全科医生收入待遇、改善执业发展环境、提升社会美誉度等措施引导住院医师到基层执业服务,为上海实施家庭医生制度、推行“1+1+1”签约服务、构建合理的就医秩序奠定了良好的人力资源基础。

当前,上海现有注册全科医师8000余人,每万人口配有全科医生3.3人,已基本达到国家2020年的规划目标(即每万人23人),但距离国际上每万人4名全科医生的目标还有一定差距。

培养与激励

1+3”培养途径

以全科医师规范化培训为主渠道,分层次推进全科医学人才培养。

主渠道:全科医师规范化培训。扩大全科培训基地规模,目前有46家住培全科医学临床培训基地,90家住培社区教学基地,基本涵盖全部三级综合性医院和示范性社区卫生服务中心??沽俅才嘌祷赜肷缜萄Щ睾献鞴步?,共享优质教学资源。加强对全科住院医师培训的政策倾斜。对承担全科培训任务较重的医院在启动经费上予以支持。在“优秀住院医师奖”中单列全科住院医师奖励指标。成立全科医学师资培训中心,依托复旦大学、上海交通大学、同济大学、上海健康医学院等高校,提高各基地管理和带教水平。因此,招录的数量和质量逐年提高,目前有1563人完成全科专业住院医师规范化培训,1332人下沉到社区。20062009年上海市先行采用“社会化管理”模式开展全科医师规范化培养工作,累计培养全科医师302人,均成为了社区全科骨干。

补充途径一:乡村医生订单定向培养和助理全科医生规范化培训。2007年至2018年,全市招录乡村医生共计1743名,毕业总人数302人,2018年在校人数440人?!?span lang="EN-US">3+2”助理全科医生培训从试点到全市推进。例如嘉定区20125月至20154月,4120名学员均获得上海市卫生计生委颁发的规范化培训合格证书,参加国家执业助理医师考试首次合格率平均为92.7%(同年非住培学员为63%)。2015年至2018年共430名学员进入20家基地培训,230名学员完成住培获得结业合格证书。

补充途径二:远郊定向免费医学生培养。为加强远郊区县基层卫生人才队伍建设,培养真正立足于远郊、服务于远郊的医学人才,2016年上海启动了远郊地区订单定向医学生免费培养工作,委托上海健康医学院培养本科层次全科方向临床医学生。首批在5个区县试点,2016年共招录60人;20172018年扩大到9个区,每年各招录80人。

补充途径三:全科医师转岗培训。印发《关于在本市开展全科医生转岗培训的通知》,针对在本市社区卫生服务中心临床(含中医)岗位工作,已取得临床类和中医类执业医师资格、尚未取得全科医生资质的医师,于2017年起开展新一轮全科医生转岗培训。2017年招收转岗培训学员184人,179人参加结业考核,129人通过。2018年招收转岗培训学员186人。合格人员可转注或加注全科执业范围。

培养新模式

为了推动全科医学人才培养,上海市政府、行业、高校、附属医院形成合力,努力拓展和优化全科医学专业人才来源领域,采取住培合格证书、硕士研究生学历证书、临床医学硕士专业学位证书、执业医师资格证书“四证合一”等方式,探索全科医学人才的培养新模式。

pc蛋蛋刷蛋 www.b389.com.cn 第一,设立全科医学系及全科医学科。上海6所医学院校均已设立全科医学系,推动全科医学发展与人才培养。综合医院复旦大学附属中山医院(三甲)、同济大学附属东方医院(三甲)、同济大学附属杨浦医院(三乙)等建设了国内一流水平的全科医学科。

第二,严把师资关。一方面,在复旦大学附属中山医院全科医学师资培训中心(以下简称中山医院全科医学师资培训中心)、上海市全科培训中心及同济大学中美全科医学培训与交流中心,定期组织全科带教师资培训。另一方面,上海市医学会、上海市医师协会全科医学分会也定期组织全科医学带教师资的培训。此外,大学及培训医院坚持对带教师资培训常抓不懈,选拔优秀师资赴海外接受短期培训。

第三,提供国际交流平台。一是建立上海-渥太华联合医学院,开展本科生的全科教学及住院医师规范化培训。由附属13家医院全科基地承担,调整现有社区实习大纲,增加社区教学内容及实践任务。二是全科硕士培养,开创新时代下以全科医学为特色的专业学位研究生教育新模式。三是开设国际家庭医生门诊。定期组织教学培训,邀请渥太华大学医学院的师资来讲学及带教,也输送了大批教学人才赴渥太华大学医学院访学。

第四,严把培训出口关。采用8站式分段考试完成结业综合考核。

第五,社区教学基地建设。2013年至2017年,共认定90个社区教学基地,通过“1+2+3”联动模式,即“社区卫生服务中心+二级医院+三级医院”上下联动,共建住院医师规范化培训全科基地,搭建综合医院全科医学科与基层医疗基地协作平台,连接基层医疗与专科,开展以专业学科为导向的分级诊疗,确保临床与社区实践的教学高质量和同质化。

第六,推动“院校-医院-社区”联动。建立以医学院基础医学和临床医学为主体,全科医学和康复医学为两翼的发展理念,通过医学院-附属医院-附属社区卫生服务中心的人才培养模式,优化全科医学人才培养结构。医学院和社区医疗卫生单位对口共同建设的尝试,也为全科医学人才培养建立了可持续发展平台。

第七,探索全科规范化培训分层进阶培训模式。按照国际标准要求,发挥社区作用,提高规范化培训质量。延长社区轮转时间至12个月,即第一年3个月,第二年3个月,第三年6个月。而社区全科教学模式,则使用多元化教学方法,如案例教学、标准化患者(SP)教学、问题式教学(PBL)、混合式教学、参与式教学等,全方位教授全科医学理论知识、临床技能,并采取多维度教学评估。

激励机制

一是经费保障,促使激励机制的常态化。中央财政每人每年3万元的标准补助培训工作;上海市政府承担培训对象的工资、津贴补贴、社会保障等,其中2.4万元补助向全科医师倾斜;培训医院则承担培训对象的绩效奖金等,部分医院单项补贴全科医师津贴。

二是职称评聘。将是否接受培训作为新进人员聘任初级和晋升中级的重要依据。签订《培训暨劳动合同》,同工同酬,计算工龄。优先办理本市户籍或人才居住证。培训合格后到社区卫生服务中心工作者,可提前1年参加全国卫生专业技术资格考试。

三是人事绩效。住培与人事激励政策相衔接。人事政策:对在社区卫生服务中心工作的执业全科医师,同等情况下可直接进入事业编制管理。绩效工资政策:对在社区卫生服务中心工作的执业全科医师,根据实际在岗人数,按照所在区县事业单位绩效工资平均水平的15%增加单位绩效工资总量,由单位统筹分配。

四是用优惠政策,吸引优秀全科医师。例如,浦东新区发布《关于进一步加强农村卫生人才队伍建设的暂行办法》(“卫生八条”),安排专项资金对浦东新区范围内33家农村社区卫生服务中心的卫生技术人员进行专项奖励,并从完善岗位聘任、加大人才培养力度、解决人才住房困难等方面予以配套奖励和补贴,初步实现农村卫生人才“引得进、留得住”的目标。

五是评优与表彰。自2010年上海市实施住院医师规范化培训工作以来,市慈善基金会“唯爱天使”基金积极资助本市住院医师规范化培训与表彰,截至目前,共表彰优秀住院医师1606名、带教老师333名、管理者97名和杰出贡献奖6名,其中全科医学住院医师名额单列(20%)。

通过委托复旦大学第三方阶段评估,结果显示培训对象对住培效果、内容和方式的满意度好,对住培政策认可度高。全科医学住院医师培训合格后基本全部下沉至社区卫生服务中心就业,有效提高了基层医疗机构医师队伍整体水平?;阌萌说ノ欢浴?span lang="EN-US">5+3”全科医生评价很高,普遍反映经过规范化培训的全科医生综合素质高,能够较好地承担起基本医疗卫生服务工作任务,老百姓感慨“小医生”(年轻医师)也能治“大毛病”,对基层医疗机构的信任度明显提升。

问题与应对

存在问题

培训基地的问题主要是:组织管理方面,部分还存在重视度不够的情况,有的专业基地主体意识薄弱,缺乏有效“上下联动”。设置标准方面,缺乏规范的全科医学科设置和师资标准。生源质量方面,面向全国统一招录的医学毕业生生源质量参差不齐,学员对全科缺乏通识教育。

社区教学基地的问题主要是:管理架构不明晰,职能分工尚不够明确。带教师资培训亟待提升,带教形式及内容有待进一步规范。全科住院医师基本执业能力较为欠缺,全科带教师资缺乏有效的激励机制。

应对措施

规范管理模式,理顺组织架构。严格按照培训细则及沪卫科教〔201314号文、沪卫科教〔201322号文件完善全科基地建设。对全科住院医师28周下社区的培训科目应以临床思维模式为重点进行充分有效的临床轮转。临床培训基地帮助社区教学基地培养一批优秀教学人才,以保证全科培训效用的标准化、规范化和同质化。

强化师资培训,提升带教能力,制定统一的师资标准。临床培训基地应吸收社区教学骨干参加全科教研室,开展集体备课,制订培训计划、教案和申报科研课题等教学活动。社区教学基地要抓住机会,利用好高校和临床培训基地提供的平台和资源,在临床培训基地的指导下完善教学管理、加强培养教学师资、更好开展教学研究、营造“学学相长、教学相长”的良好氛围。区域卫生行政部门及医学院校也应协助全面加强师资培训,尤其要加强医教协同,提供良好的培训平台。

提高全科住院医师诊疗实践能力。加强全科住院医师对全科医学理念、标准、社区医疗需求、服务方式、下社区的责任和使命的培训力度,着重点要放在有效的培训方式和培训内容上,不能流于形式,要有效充分地执行28周的全科培训科目,强化全科门诊和家庭病床的轮转培训。需求为导向,学科架平台,打造全科医生职业发展之路,任重而道远。

 

作者单位:上海市卫生健康委员会

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